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醫保基金是老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質，將醫保基金視作“唐僧肉”而發生的欺詐騙保行為，最終損害的將是每一個參保人的切身利益。為管好用好百姓“救命錢”，國務院印發了《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）（以下簡稱《意見》）。
為落實《意見》，近日，省醫保局、公安廳、衛健委等12個部門聯合發布了《關于落實國辦發〔2020〕20號文件精神的任務分工方案》的通知（以下簡稱《通知》），旨在建立健全信息共享、行政執法、行政問責與刑事司法的高效銜接機制，同時，鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。
《通知》要求，各級醫療保障部門應及早制定、落實湖南省醫療保障基金監管社會監督員制度，同時建立和完善舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監督，發揚群眾路線優勢，打贏欺詐騙保殲滅戰。
《通知》強調，信用管理是全方位監管格局的基礎，全省應盡快建立并完善湖南省醫保信用信息管理系統，并與協議機構的信息管理系統、湘醫保公眾號、“信用湖南”等互聯互通，實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。
《通知》明示，全省醫保即將全面引入視頻監控、人工智能、生物特征識別等技術，實現監管關卡前移；建立醫保大數據子系統，開發訓練醫保分析算法模型，實現基金監管從人工抽單審核向大數據智能監控轉變。同時，省醫保局將聯合藥監部門建立醫保藥品耗材追溯體系，結合采集藥品耗材進銷存數據，實現藥品耗材精準監管。
《通知》還要求，各級醫療保障部門不僅要建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，而且要積極探索建立多部門聯合檢查、聯合執法、聯合懲戒的工作機制，實現醫療衛生監管、藥品耗材監管、醫保基金監管等信息共享、結果互認。
《通知》下發后，各部門承諾將依法履行相應職責，協同推進改革，力爭到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。
據了解，今年5月，湖南醫保基金監管已打通醫保與公安相關信息數據壁壘，長沙市醫保局與長沙市公安局、第三方數據科技有限公司簽訂合作協議，打造“反醫療欺詐大數據實驗室”，醫保與公安共計50億條相關信息數據活躍碰撞、無縫銜接，通過行為軌跡模型、醫療醫藥模型、群體特征模型、金融消費模型、政策仿真模型等實時分析醫療欺詐疑點信息，為打擊欺詐騙保工作提供實時預警和決策支撐。 |
